Manikür, Pedikür ve El-Ayak Bakımı Sağlık Beyan Formu

================================================================ Manikür, Pedikür ve El-Ayak Bakımı Sağlık Beyan Formu ================================================================ Salon: [SALON / MERKEZ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ad Soyad: [AD SOYAD] Telefon: [TELEFON] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Hizmet Alınan Bölge / İşlem: [HİZMET ALINAN BÖLGE / İŞLEM] 1. BİLGİLENDİRME El ve ayak bakımında diyabet, damar hastalığı veya enfeksiyon gibi durumlar risk oluşturur. Bu form riskli durumları önceden saptayıp uygun şekilde yönlendirmeyi amaçlar. 2. KAPSANAN UYGULAMALAR - Manikür ve pedikür bakımı - Nasır ve çatlak bakımı (kozmetik) - Alet sterilizasyonu ve tek kullanımlık malzemeler - Bakım sonrası öneriler 3. OLASI ETKİLER VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Diyabet ve Damar Hastalığı: Yaralar zor iyileşebileceğinden riskli durumlarda kesici alet kullanılmamalı, müşteri hekime yönlendirilmelidir. 2) Enfeksiyon Riski: Hijyenik olmayan ortamlarda mantar, bakteri ve virüs bulaşabilir; steril ekipman şarttır. 3) Küçük Kesikler: Titiz uygulamaya rağmen küçük kesikler oluşabilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Podolog / hekim bakımı - Yalnızca kozmetik boyama ve nemlendirme 5. MÜŞTERİNİN SORUMLULUKLARI - Diyabet, damar ve cilt hastalıklarını bildirmek - Açık yara veya mantar varsa belirtmek - Bakım sonrası hijyen önerilerine uymak 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Bakım sonrası bölgeyi temiz ve kuru tutun - Kaşıntı ve şişlikte salona bildirin - Ayakkabı ve çorap seçiminize dikkat edin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve sorularımı sorma imkânı bulduğumu beyan ederim. Sağlık durumum, alerjilerim ve kullandığım ilaçlar hakkında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, uygulamanın olası etkilerini ve işlem sonrası bakım talimatlarını öğrendiğimi kabul ederim. Bu onayı özgür irademle verdiğimi ve istediğim zaman işlemden vazgeçebileceğimi biliyorum. Müşteri: [AD SOYAD] Uzman: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]