İpek Kirpik ve Kirpik Lifting Onam Formu

================================================================ İpek Kirpik ve Kirpik Lifting Onam Formu ================================================================ Salon: [SALON / MERKEZ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ad Soyad: [AD SOYAD] Telefon: [TELEFON] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Hizmet Alınan Bölge / İşlem: [HİZMET ALINAN BÖLGE / İŞLEM] 1. BİLGİLENDİRME Kirpik uygulamaları göz çevresinde yapıldığı için hijyen ve alerji kontrolü önemlidir. Yapıştırıcı ve kimyasallar bazı kişilerde hassasiyete yol açabilir. 2. KAPSANAN UYGULAMALAR - İpek / sentetik kirpik takılması - Kirpik lifting ve boyama - Alerji (patch) testi - Dolgu ve yenileme seansları 3. OLASI ETKİLER VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Yapıştırıcı Alerjisi: Kaşıntı, kızarıklık, şişlik ve göz sulanması görülebilir; belirtilerde uygulama derhal bırakılır. 2) Göz Tahrişi: Buhar veya ürün göze kaçarsa tahriş oluşabilir. 3) Doğal Kirpik Kaybı: Uygunsuz bakım veya ağır kirpik kullanımı doğal kirpikleri zayıflatabilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Rimel ve takma bant kirpik - Kirpik serumuyla doğal uzatma (hekime danışarak) 5. MÜŞTERİNİN SORUMLULUKLARI - Göz hastalığı, kontakt lens ve alerji bilgisini bildirmek - Uygulama sırasında gözleri kapalı tutmak - İlk 24 saat bakım kurallarına uymak 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - İlk 24 saat kirpikleri ıslatmayın - Yağ bazlı makyaj temizleyici kullanmayın - Kirpikleri çekiştirmeyin, düzenli tarayın 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve sorularımı sorma imkânı bulduğumu beyan ederim. Sağlık durumum, alerjilerim ve kullandığım ilaçlar hakkında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, uygulamanın olası etkilerini ve işlem sonrası bakım talimatlarını öğrendiğimi kabul ederim. Bu onayı özgür irademle verdiğimi ve istediğim zaman işlemden vazgeçebileceğimi biliyorum. Müşteri: [AD SOYAD] Uzman: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]