Hamilelik ve Emzirme Dönemi Beyan Formu

================================================================ Hamilelik ve Emzirme Dönemi Beyan Formu ================================================================ Salon: [SALON / MERKEZ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ad Soyad: [AD SOYAD] Telefon: [TELEFON] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Hizmet Alınan Bölge / İşlem: [HİZMET ALINAN BÖLGE / İŞLEM] 1. BİLGİLENDİRME Hamilelik ve emzirme döneminde bazı güzellik uygulamaları (lazer, kimyasal peeling, bazı boya ve bakım ürünleri) önerilmez. Müşterinin bu durumu bildirmesi hizmet güvenliği için önemlidir. 2. KAPSANAN UYGULAMALAR - Hamilelik / emzirme durumunun beyanı - Uygulanamayacak işlemlerin bildirimi - Hekim görüşünün istenmesi - Alternatif bakım önerileri 3. OLASI ETKİLER VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Uygulama Kısıtlamaları: Bu dönemde bazı işlemler yapılmaz veya ertelenir; salon müşterinin güvenliği için bu kararı verebilir. 2) Hormonal Değişim: Hormonal değişiklikler cilt hassasiyetini ve işlem sonucunu etkileyebilir. 3) Hekim Görüşü: Riskli bulunan işlemler için hekim görüşü istenmelidir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Gebelik dönemine uygun cilt bakımı - İşlemin doğum ve emzirme sonrası yapılması 5. MÜŞTERİNİN SORUMLULUKLARI - Hamilelik veya emzirme durumunu bildirmek - Hekimin önerilerini salonla paylaşmak - Uygulanamayan işlemlerin ertelenmesini kabul etmek 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Hamile müşteriye uygun hafif bakım önerin - Hekim onayını dosyaya ekleyin - Doğum sonrası işlemleri ertelemesini belirtin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve sorularımı sorma imkânı bulduğumu beyan ederim. Sağlık durumum, alerjilerim ve kullandığım ilaçlar hakkında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, uygulamanın olası etkilerini ve işlem sonrası bakım talimatlarını öğrendiğimi kabul ederim. Bu onayı özgür irademle verdiğimi ve istediğim zaman işlemden vazgeçebileceğimi biliyorum. Müşteri: [AD SOYAD] Uzman: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]