Saç Boyama Alerji (Patch) Testi ve Onam Formu

================================================================ Saç Boyama Alerji (Patch) Testi ve Onam Formu ================================================================ Salon: [SALON / MERKEZ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ad Soyad: [AD SOYAD] Telefon: [TELEFON] Doğum Tarihi: [DOĞUM TARİHİ] Hizmet Alınan Bölge / İşlem: [HİZMET ALINAN BÖLGE / İŞLEM] 1. BİLGİLENDİRME Saç boyalarındaki bazı bileşenler (örneğin PPD) ciddi alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Test, uygulamadan en az 48 saat önce küçük bir bölgede yapılır ve sonuç kayda alınır. 2. KAPSANAN UYGULAMALAR - Boya alerji (patch) testi - Test sonucunun 48 saat sonra okunması - Boya uygulaması ve renk seçimi - Sonraki uygulamalarda yeniden test 3. OLASI ETKİLER VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 1) Alerjik Reaksiyon: Kaşıntı, kızarıklık, şişlik ve nadiren şiddetli reaksiyonlar görülebilir; belirtilerde derhal yıkanmalı ve hekime başvurulmalıdır. 2) Test Güvence Vermez: Negatif test gelecekteki reaksiyonları tamamen dışlamaz; her uygulamadan önce kontrol önerilir. 3) Renk Beklentisi: Elde edilen renk mevcut saç yapısına ve geçmiş işlemlere göre değişebilir. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Bitkisel / hina bazlı renklendirme (alerjene dikkat) - Yalnızca şekillendirme ve ton ürünleri 5. MÜŞTERİNİN SORUMLULUKLARI - Daha önce yaşadığı reaksiyonları bildirmek - Test süresini beklemek - Belirtilerde uygulamayı durdurmak ve bildirmek 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Test sonucunu müşteri kartına tarih ve bölgeyle kaydedin - Hassas ciltlilerde amonyaksız veya hassas formül tercih edin - Reaksiyon halinde acil sağlık hizmetine yönlendirin 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu, anladığımı ve sorularımı sorma imkânı bulduğumu beyan ederim. Sağlık durumum, alerjilerim ve kullandığım ilaçlar hakkında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, uygulamanın olası etkilerini ve işlem sonrası bakım talimatlarını öğrendiğimi kabul ederim. Bu onayı özgür irademle verdiğimi ve istediğim zaman işlemden vazgeçebileceğimi biliyorum. Müşteri: [AD SOYAD] Uzman: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]